在职职工重大疾病互助保障活动实施细则(B款)
发表时间:2021-01-25 16:52:33 来源:重庆办事处 作者:重庆办事处

为缓解职工因首次确诊患上本活动所列疾病导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担,根据《中国职工保险互助会职工互助保障管理办法》的规定,制定《在职职工重大疾病互助保障活动实施细则(B款)》(以下简称“重疾(B款)”)。

第一条活动的基本内容

参加本活动后,在互助保障有效期内会员首次确诊患有重疾(B款)所列的30类重大疾病及20类轻度疾病的一种或多种时,会员可按照本活动有关规定领取互助金,用于缓解会员家庭经济困难。
   第二条 参加本活动的条件和办法

1.凡身体健康,能够正常参加所在单位工作,年龄在16至60周岁的在职职工(含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工),都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会(以下简称“本会”)重庆办事处(以下简称“办事处”)申请参加本活动,成为本会会员。

 2.为保证会员享有公平的权益,本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。参加本活动的职工不得少于全体职工的80%,100人以下的单位要全体参加。

第三条 参加本活动的规定

1.参加本活动会费标准为80元/份,交纳会费后互助保障期在24小时后统一生效。本活动一经生效中途不得退出。首次确诊时间以病理检验报告诊断日期为准。

2.本活动保障期为一年,期满续保另办手续。保障期满后,无论会员是否已享受互助金待遇,所交纳会费不再返还。

3.会员所在单位应提供参加本活动的会员名单,包括:姓名、性别、身份证号码、手机号码等信息。
    4.本活动最多参加5份,超出份数视为无效。对已参加本活动的单位,本保障期内新增人员参加活动将在下一保障期单位续保时统一办理。参加本活动,同一单位必须同等份数。

5.会员只能在一个单位参加职工互助保障活动。若因会员工作调动、单位发生变化,保障期出现重叠的,只能选择在其中一个单位申领互助金;重叠的有效保障期,其理赔待遇“就高不就低”。

6.如需续保,最早可于保障期到期前两个月办理手续。保障期满后,于30日(含)内继续参加,视为续保。

7.参加本活动的会员在互助保障期生效之日起,执行60日(含,下同)的观察期。互助保障期满后,符合参加条件的会员在30日(含)内继续参加本活动将不再受上述期限的限制,超过30日后仍须执行观察期。参加原“在职职工重大疾病互助保障活动”的会员,在保障期到期后30日(含)内参加重疾(B款)的,将不再受上述期限的限制,超过30日后参加仍须执行观察期。

第四条 参加本活动的待遇

1.重疾(B款)保障待遇

(1)在本活动生效30日(含)内,会员首次确诊患有30类重大疾病及20类轻度疾病的一种或多种时,不享受领取重大疾病和轻度疾病的互助金待遇。

(2)在本活动生效30日后60日(含)内,会员首次确诊患有30类重大疾病的一种或多种时,可以一次性领取慰问金2000元/份,本期重大疾病保障待遇终止;会员首次确诊患有20类轻度疾病的一种或多种时,可以一次性领取慰问金500元/份,本期轻度疾病保障待遇终止。

(3)在本活动生效60日(不含)后,会员首次确诊患有30类重大疾病的一种或多种时,可以一次性领取重大疾病互助金25,000元/份,本期所有保障活动待遇终止。

(4)在本活动生效60日(不含)后,同一保障期内会员首次确诊患有20类轻度疾病的一种或多种时,每种可领取轻度疾病互助金5000元/份,因不同病种可多次领取轻度疾病互助金,累计领取轻度疾病互助金最高为25,000元/份,本期所有保障活动待遇终止。

(5)会员在同一保障期内先患轻度疾病后又患重大疾病的,所申领的重大疾病互助金应扣除已领取的互助金,同一保障期内领取互助金总额最高为25,000元/份。

(6)参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种疾病的会员,对既往疾病不再享受重大疾病或轻度疾病保障待遇。

(7)对参加本活动并按照规定领取互助金的会员,互助保障期满后再次续保时,对既往疾病不再享受重大疾病或轻度疾病保障待遇。

2.重疾(B款)所指的30类重大疾病,包括以下30类:

(1)恶性肿瘤——重度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴的疾病。

下列疾病不属于恶性肿瘤——重度,不在保障范围内:

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等;

TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌;

TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌;

黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

⑤相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

⑥相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

⑦未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)或更轻分级的神经内分泌肿瘤。

(2)较重急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较重急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,且必须满足下列至少一项条件:

①心肌损伤标志物肌钙蛋白(cTn)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的15倍(含)以上;

②肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高,至少一次检测结果达到该检验正常参考值上限的 2倍(含)以上;

③出现左心室收缩功能下降,在确诊6周以后,检测左室射血分数(LVEF)低于 50%(不含);

④影像学检查证实存在新发的乳头肌功能失调或断裂引起的中度(含)以上的二尖瓣反流;

⑤影像学检查证实存在新出现的室壁瘤;

⑥出现室性心动过速、心室颤动或心源性休克。

其他非冠状动脉阻塞性疾病所引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

(3)严重脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

①一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

②语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(4)重大器官移植术或造血干细胞移植术

重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏、肺脏或小肠的异体移植手术。

造血干细胞移植术,指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的移植手术。

(5)冠状动脉搭桥术(或称冠状动脉旁路移植术)

指为治疗严重的冠心病,实际实施了切开心包进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

所有非切开心包的冠状动脉介入治疗不在保障范围内。

(6)严重慢性肾脏病

指双肾功能慢性不可逆性衰竭,依据肾脏病预后质量倡议(K/DOQI)制定的指南,分期达到慢性肾脏病5期,且经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗。规律性透析是指每周进行血液透析或每天进行腹膜透析。

(7)多个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

(8)急性重症肝炎或亚急性重症肝炎

指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:

①重度黄疸或黄疸迅速加重;

②肝性脑病;

③B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;

④肝功能指标进行性恶化。

(9)严重良性颅内肿瘤

指起源于脑、脑神经、脑被膜的非恶性肿瘤,ICD-0-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)范畴,并已经引起颅内压升高或神经系统功能损害,出现视乳头水肿或视觉受损、听觉受损、面部或肢体瘫痪、癫痫等,须经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且必须满足下列至少一项条件:

①实际接受了开颅进行的颅内肿瘤完全或部分切除手术;

②实际接受了针对颅内肿瘤的放射治疗,如γ刀、质子重离子治疗等。

下列疾病不在保障范围内:

脑垂体瘤;脑囊肿;颅内血管性疾病(如脑动脉瘤、脑动静脉畸形、海绵状血管瘤、毛细血管扩张症等)。

(10)严重慢性肝衰竭

指因慢性肝脏疾病导致的肝衰竭,须满足下列全部条件:

①持续性黄疸;

②腹水;

③肝性脑病;

④充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

(11)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症

指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指经相关专科医生确诊疾病180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

①一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

②语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

③由具有评估资格的专科医生根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical DementiaRating)评估结果为3分;

④自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(12)深度昏迷

指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级(GCS,Glasgow ComaScale)结果为5分或5分以下,且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

(13)双耳失聪

指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失,在500赫兹、1000赫兹和2000赫兹语音频率下,平均听阈大于等于91分贝,且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

(14)双目失明

指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失,双眼中较好眼须满足下列至少一项条件:

①眼球缺失或摘除;

②矫正视力低于0.02(采用国际标准视力表,如果使用其它视力表应进行换算);

③视野半径小于5度。

(15)瘫痪

指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体随意运动功能永久完全丧失。肢体随意运动功能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或意外伤害发生 180 天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或肢体肌力在2级(含)以下。

(16)心脏瓣膜手术

指为治疗心脏瓣膜疾病,已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

(17)严重阿尔茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失,临床表现为严重的认知功能障碍、精神行为异常和社交能力减退等,其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,并经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

①根据临床痴呆评定量表(CDR,Clinical Dementia Rating)评估结果为3分;

②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

阿尔兹海默病之外的其他类型痴呆不在保障范围内。

(18)严重脑损伤

指因头部遭受机械性外力,引起脑重要部位损伤,导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍,指脑损伤180天后,仍遗留下列至少一种障碍:

①一肢(含)以上肢体肌力2级(含)以下;

②语言能力完全丧失,或严重咀嚼吞咽功能障碍;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(19)严重原发性帕金森病

是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为运动迟缓、静止性震颤或肌强直等,经相关专科医生确诊,且须满足自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征不在保障范围内。

(20)严重Ⅲ度烧伤

指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

(21)严重特发性肺动脉高压

指不明原因的肺动脉压力持续性增高,进行性发展而导致的慢性疾病,已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限,达到美国纽约心脏病学会(New York Heart Association,NYHA)心功能状态分级IV级,且静息状态下肺动脉平均压在 36mmHg(含)以上。

(22)严重运动神经元病

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病,包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症,经相关专科医生确诊,且须满足下列至少一项条件:

①严重咀嚼吞咽功能障碍;

②呼吸肌麻痹导致严重呼吸困难,且已经使用呼吸机 7天(含)以上;

③自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

(23)语言能力丧失

指因疾病或意外伤害导致语言能力完全丧失,经过积极治疗至少12个月(声带完全切除不受此时间限制),仍无法通过现有医疗手段恢复。

精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

(24)重型再生障碍性贫血

指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少,须满足下列全部条件:

①骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断:骨髓细胞增生程度<正常的25%;如≥正常的25%但<50%,则残存的造血细胞应<30%;

②外周血象须具备以下三项条件中的两项:

a.中性粒细胞绝对值<0.5×109/L;

b.网织红细胞计数<20×109/L;

c.血小板绝对值<20×109/L。

(25)主动脉手术

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤,已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉),不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。

所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

(26)严重慢性呼吸功能衰竭

指因慢性呼吸系统疾病导致永久不可逆性的呼吸功能衰竭,经过积极治疗180天后满足以下所有条件:

①静息时出现呼吸困难;

②肺功能第一秒用力呼气容积(FEV1)占预计值的百分比

<30%;

③在静息状态、呼吸空气条件下,动脉血氧分压(PaO2

<50mmHg。

(27)严重克罗恩病

指一种慢性肉芽肿性肠炎,具有特征性的克罗恩病(Crohn病)病理组织学变化,须根据组织病理学特点诊断,且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔。

(28)严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变已经累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,须根据组织病理学特点诊断,且已经实施了结肠切除或回肠造瘘术。

(29)严重多发性硬化症

指因中枢神经系统脱髓鞘疾病,导致不可逆的运动或感觉功能障碍,临床表现为视力受损、截瘫、平衡失调、构音障碍、大小便机能失调等症状。不可逆指运动或感觉功能障碍初次诊断后需持续180天以上,须由断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:
    ①明确出现因视神经、脑干或脊髓损伤等导致的上述临床症状;
    ②散在的、多样性的神经损伤;
    ③上述临床症状反复发作、恶化及神经损伤的病史纪录。

(30)严重重症肌无力

指一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病,临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力,颅神经眼外肌最易累及,也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。且须满足下列全部条件: 

①经药物或胸腺手术治疗一年以上无法控制病情,丧失正常工作能力;

②出现眼睑下垂,或延髓肌受累引起的构音困难、进食呛咳,或由于肌无力累及延髓肌、呼吸肌而致机体呼吸功能不正常的危急状态即肌无力危象;

③症状缓解、复发及恶化的交替出现,临床接受新斯的明等抗胆碱酯酶药物治疗的病史。

3.重疾(B款)所指的20类轻度疾病,包括以下20类:

(1)恶性肿瘤——轻度

指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查)结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织(WHO,World Health Organization)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版(ICD-10)的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学编码属于 3、6、9(恶性肿瘤)范畴,但不在“恶性肿瘤——重度”保障范围的疾病。且特指下列六项之一:

①TNM分期为Ⅰ期的甲状腺癌;

②TNM 分期为T1N0M0期的前列腺癌;

③黑色素细胞瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤;

④相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;

⑤相当于Ann Arbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病;

⑥未发生淋巴结和远处转移且 WHO 分级为 G1 级别(核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%)的神经内分泌肿瘤。

下列疾病不属于“恶性肿瘤——轻度”,不在保障范围内:

ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0(良性肿瘤)、1(动态未定性肿瘤)、2(原位癌和非侵袭性癌)范畴的疾病,如:

a.原位癌,癌前病变,非浸润性癌,非侵袭性癌,肿瘤细胞未侵犯基底层,上皮内瘤变,细胞不典型性增生等;

b.交界性肿瘤,交界恶性肿瘤,肿瘤低度恶性潜能,潜在低度恶性肿瘤等。

(2)较轻急性心肌梗死

急性心肌梗死指由于冠状动脉闭塞或梗阻引起部分心肌严重的持久性缺血造成急性心肌坏死。急性心肌梗死的诊断必须依据国际国内诊断标准,符合①检测到肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白(cTn)升高和/或降低的动态变化,至少一次达到或超过心肌梗死的临床诊断标准;②同时存在下列之一的证据,包括:缺血性胸痛症状、新发生的缺血性心电图改变、新生成的病理性Q波、影像学证据显示有新出现的心肌活性丧失或新出现局部室壁运动异常、冠脉造影证实存在冠状动脉血栓。

较轻急性心肌梗死指依照上述标准被明确诊断为急性心肌梗死,但未达到“较重急性心肌梗死”的给付标准。

其他非冠状动脉阻塞性疾病引起的肌钙蛋白(cTn)升高不在保障范围内。

(3)轻度脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞,须由头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)等影像学检查证实,并导致神经系统永久性的功能障碍,但未达到“严重脑中风后遗症”的给付标准,疾病确诊180天后,仍遗留下列至少一种功能障碍:

①一肢(含)以上肢体肌力为3级;

②自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

(4)微创冠状动脉搭桥术

指为矫正冠状动脉狭窄或闭塞实际实施了通过微创开胸术(肋骨间小切口)进行的冠状动脉搭桥手术,且须由冠状动脉血管造影检查确诊冠状动脉狭窄或堵塞。微创进行的冠状动脉搭桥手术亦可称“锁孔”式冠状动脉手术。

(5)严重胰岛素依赖型糖尿病

指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高,经血胰岛素测定、血c肽测定或尿c肽测定结果证实,且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上;须至少满足下列一个条件:

①已出现增殖性视网膜病变;

②须植入心脏起搏器治疗心脏病;

③因坏疽需切除至少一个脚趾。

(6)脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤

指经头颅断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)或其他影像学检查被确诊为下列病变,并实际接受了手术或放射治疗。

①脑垂体瘤;

②脑囊肿;

③脑动脉瘤、脑血管瘤。

(7)重症急性坏死性筋膜炎

是一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染,可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。须满足下列全部条件:

①细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准;

②病情迅速恶化,有脓毒血症表现;

③受感染肢体被截肢(自腕关节或踝关节靠近躯干端)。

(8)原发性硬化性胆管炎

指一种胆汁淤积综合征,其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄,并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。须经逆行胰胆管造影(ERCP)或经皮胆管造影(PTC)等影像学检查证实,且须满足下列全部条件:

①总胆红素和直接胆红素同时升高,血清ALP>200U/L;

②持续性黄疸病史;

③出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等导致的继发性硬化性胆管炎不在保障范围内。

(9)严重癫痫

诊断须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及断层扫描(CT)、核磁共振检查(MRI)、正电子发射断层扫描(PET)等影像学检查做出。须提供6个月以上的相关病历记录证明会员存在经抗癫痫药物治疗无效而反复发作的强直阵挛性发作或癫痫大发作,且已行神经外科手术以治疗反复发作的癫痫。

发热性惊厥以及没有全身性发作的失神发作(癫痫小发作)不在保障范围内。

(10)经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染

感染上人类免疫缺陷病毒(HIV)并且满足下列全部条件:

①因输血而感染HIV;

②提供输血治疗的输血中心或医院出具该项输血感染属医疗责任事故的报告,或者法院终审裁判为医疗责任;

③受感染的会员不是血友病患者。

在任何治愈艾滋病(AIDS)或阻止HIV病毒作用的疗法被发现以后,或能防止 AIDS发生的医疗方法被研究出来以后,本保障将不再有效。

任何因其他传播方式(包括但不限于性传播或静脉注射毒品)导致的HIV感染不在保障范围内。

(11)特定周围动脉疾病的血管介入治疗

指为治疗一条或者一条以上的下列动脉狭窄而实施的血管介入治疗:

①为下肢或者上肢供血的动脉;

②肾动脉;

③肠系膜动脉。

须满足下列全部条件:

①经血管造影术证实一条或者一条以上的上述动脉狭窄达到 50%或者以上;

②对一条或者一条以上的上述动脉施行了血管介入治疗,如血管成形术或者进行植入支架或者动脉粥样瘤清除手术。

此诊断及治疗均须由血管疾病的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

(12)严重强直性脊柱炎

强直性脊柱炎是一种慢性全身性炎性疾病,主要侵犯脊柱导致脊柱畸形。强直性脊柱炎必须明确诊断并且满足下列所有条件:

①严重脊柱畸形;

②自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

(13)中度溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎,病变累及全结肠,表现为严重的血便和系统性症状体征,并须满足下列全部条件:

①须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠,活检病理学组织切片检查证实为溃疡性结肠炎;

②已经实施了类固醇或免疫抑制剂连续治疗6个月。

(14)严重类风湿性关节炎

指广泛分布的慢性进行性多关节病变,表现为关节严重变形,侵犯至少三个主要关节(腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、膝关节、髋关节)或关节组(如手的多个指间、掌指关节,足的多个足趾、跖趾关节等)。类风湿性关节炎须明确诊断,并已达到类风湿性关节炎功能活动分级IV 级(注)的永久不可逆性关节功能障碍,且须满足下列全部条件:

①晨僵;

②对称性关节炎;

③类风湿性皮下结节;

⑤类风湿因子滴度升高;

⑥X线显示严重的关节(软骨和骨)破坏和关节畸形。

注:类风湿性关节炎功能活动分级:

Ⅰ级:关节功能完整,一般活动无障碍。

Ⅱ级:有关节不适或障碍,但尚能完成一半活动。

Ⅲ级:功能活动明显受限,但大部分生活可自理。

Ⅳ级:生活不能自理或卧床。

(15)溶血性链球菌引起的坏疽

包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染,病情在短时间内急剧恶化,必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

(16)腔静脉过滤器植入术

指为治疗反复肺栓塞发作,抗凝血疗法无效,已经实施了腔静脉过滤器植入术。手术必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

(17)结核性脊髓炎

指因结核杆菌引起的脊髓炎,导致永久性神经系统功能中度障碍,即疾病首次确诊 180 天后,仍遗留下列一项或一项以上障碍:

①一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍;

②自主生活能力部分丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项或两项以上。

该诊断必须由神经专科医生证实。并必须由适当的检查证明为结核性脊髓炎。

(18)系统性红斑狼疮

肾脏病理诊断符合世界卫生组织(WHO)对狼疮性肾炎分类中的第3,4,5,6型。
    严重系统性红斑狼疮性肾病:系统性红斑狼疮是累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的免疫性疾病。系统性红斑狼疮性肾病,又称为狼疮性肾炎,是系统性红斑狼疮累及肾脏,造成肾功能损伤。须由肾脏病理学检查结果证实或经临床确诊,并符合下列WHO诊断标准定义的Ⅲ型至Ⅴ型狼疮性肾炎。 
    世界卫生组织(WHO)狼疮性肾炎分型: 

Ⅰ型(微小病变型):镜下阴性,尿液正常;

Ⅱ型(系膜病变型):中度蛋白尿,偶有尿沉渣改变;

Ⅲ型(局灶及节段增生型):蛋白尿,尿沉渣改变;

Ⅳ型(弥漫增生型):急性肾炎伴有尿沉渣改变或肾病综合征; 

Ⅴ型(膜型):肾病综合征或重度蛋白尿。 

其它类型的红斑性狼疮,如盘状狼疮,仅累及血液及关节等其它系统的系统性红斑狼疮不在保障范围内。

(19)单个肢体缺失

指因疾病或意外伤害导致一个肢体自腕关节或者踝关节近端(靠近躯干端)以上完全性断离。

(20)系统性硬化病(硬皮病)

一种以皮肤、血管和内脏器官出现异常纤维化为特征的系统性结缔组织病,表现为进行性的皮肤和内脏器官的胶原化和纤维化,以及伴有皮肤和器官损害的阻塞性血管病(血管栓塞)。须经相关专科主任级医师确诊且需提供下列一项或一项以上内脏器官受累的检查报告及诊疗记录:
     肺脏:肺部病变进而发展为肺动脉高压、肺心病;

心脏:心室功能受损至少达到当时纽约心脏协会对心脏损害分类的第3级;

肾脏:肾脏受损导致出现肾功能不全。

第五条 由以下原因之一,导致会员发生疾病、达到疾病状态或进行手术的,会员不享受本活动规定的保障待遇

1.战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间;

2.核爆炸、核辐射或核污染;

3.不可抗力的自然灾害;

4.会员故意犯罪、从事违法、犯罪活动期间、被依法拘留、服刑期间,或抗拒依法采取的刑事强制措施期间;

5.对会员故意杀害、故意伤害;

6.会员故意自伤、或保障期生效之日起2年内自杀,但会员自杀时为无民事行为能力人的除外;

7.会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为;

8.酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响期间;

9.酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具期间;

10.工伤、职业病、医疗事故导致的;

11.不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)等生育类的;

12.所有由精神类疾病导致的;

13.遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;

14.会员感染艾滋病毒或者患艾滋病[经输血导致的人类免疫缺陷病毒(HIV)感染除外];

15.在非认可的医疗机构就医的;

16.会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种,或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病;

17.医院误诊。

第六条 互助金的受领人

本活动所指互助金包括重大疾病慰问金、轻度疾病慰问金、重大疾病互助金、轻度疾病互助金。互助金由会员本人受领,会员亡故或者丧失民事行为能力,由会员直系亲属受领。

第七条 互助金的申领手续

1.会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时,应填写《在职职工重大疾病互助金申请书》,提交会员的身份证复印件及会员本人的银行卡信息。会员亡故或者丧失民事行为能力,可提交直系亲属银行卡信息,同时须提交关系证明、由单位出具的情况说明(说清原由、受益人或监护人及相关信息),亡故的还须提供死亡证明或死亡记录。

2.由《医院分级管理标准》规定的二级以上(含二级,下同)医疗机构出具的住院病案首页、出院记录、医疗收费收据、病理诊断报告、各项治疗记录(包含但不限于手术记录、化疗记录、透析清单)以及CT、MRI、PET、心电图、血液检验等必要的检查报告等。

3.其它必要文件或证明。

4.上述资料,原则上由单位经办人员,经中国职工保险互助会重庆办事处业务系统上传清晰照片,待审核通过后再邮寄上述纸质资料至办事处。

5.会员在保障期内自疾病首次确诊之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的,视同为放弃申请互助金的权利。

第八条 其他约定事项

1.本细则所指的重大疾病种类定义参照中国保险行业协会与中国医师协会共同制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》,诊断标准按照国家有关疾病诊断标准判定。

2.为维护全体会员权益,本细则随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

3.对本细则执行中有关内容发生的争议,由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。


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